昨天FDA的分泌与代谢药物顾问小组以13票赞成、3票反对的压倒性结果支持赛诺菲的Praluent上市，今天几乎是同一班人马又以大致相同的投票结果（11票赞成、4票反对）支持安进的PCSK9抑制剂Repatha上市，其中全票（15:0）支持用于治疗家族性高血脂症患者。依据专家小组这两天的问题以及之前FDA官员的表态，估计Praluent和Repatha上市没有悬念。不过正如药源昨天讨论的，批准适应症可能会相对较窄。届时Praluent不仅要和Repatha“短兵相接”，更重要的是如何面对来自医保、处方药管理公司的四面阻击。因此投资人对PCSK9抑制剂的信心有些不足，赛诺菲、安进股票小幅下滑，再生元昨天股票停止交易但今天下降3%。开发口服降脂药ETC-1002的Esperion公司也躺着中枪，今天股票大跌18%。

　　虽然PCSK9抑制剂上市后的定价要比抗丙肝药物低得多，多数分析师估计在每人每年7000至12000美元，但因为丙肝能治愈而降脂药要终生服用，所以按照之前的390万适用人群（所有他汀不耐受群体），PCSK9抑制剂市场的保守估计也高达230亿美元。

　　根据这两天专家组的意见，Praluent和Repatha获批适应人群的最大希望可能是家族性高血脂症和高CV风险等高危病患，而对他汀不耐受的更大患者群体获批的希望较小（昨天专家组投票7票赞成、9票反对）。这也是Esperion躺着中枪的主要原因（ETC-1002针对他汀不耐受患者）。Praluent和Repatha要想获批治疗他汀不耐受群体可能需要等到Outcome结果出来之后，这样Praluent不仅要和Repatha短兵相接，更要面对辉瑞bococizumab的竞争，因为bococizumab可能获得Outcome的结果最早，因此有望最早获批这个适应症。

　　在美国家族性高血脂症、高CV风险的患者人数要远远小于他汀不耐受人群。而且如果Praluent和Repatha都按照预期顺利上市，赛诺菲和安进势必要走丙肝市场的老路，不仅一场价格战在所难免，还要对付医保、药店、以及处方药管理公司等各路诸侯。真正的销售必须大打折扣（扣除折扣、回扣、降价等）。当然即使没有获得FDA批准医生也可以作为标签外使用处方Praluent和Repatha，但几乎无法说服保险公司买单，当然还要向患者说明为什么不采纳50美元的他汀药物，而选择1万美元的PCSK9抑制剂。

　　降低LDL-C的最终目的是减缓心血管疾病的发病风险。我们最近讨论虽然IMPROVE-IT实验首次验证了非他汀类降脂药在带来LDL-C替代终点（surrogate marker）受益的同时也证明心血管疗效，印证了“胆固醇学说”，但毕竟最终减轻心血管疾病的发病风险才是降脂药的终极目标。所以Praluent和Repatha不仅要前拒狼后拒虎，更要在缺乏这些Outcome结果的情况下获得商业成功毕竟困难重重。

　　但是瘦死的骆驼比马大。即使FDA这次不批准他汀不耐受人群，家族性高血脂症、高CV风险、再加上他汀类药物无效患者的总数也有130万人，按照平均每人每年1万美元的价格（当然要除去折扣），这两个PCSK9抑制剂也能成为超过10亿美元的重磅产品，再加上标签外使用，PCSK9抑制剂市场依然颇具潜力。如果Outcome实验最终证实PCSK9抑制剂降低心血管风险的疗效，5年之后的年销售额有望超过200亿美元。而如果这次PCSK9抑制剂获批他汀不耐受群体，Sovereign & Sector的分析师Richard Evans还算了一笔账。Evans根据国家健康与营养调查（NHANES）的数据，美国有390万人使用他汀但LDL-C依然高于100 mg/dL，假定其中的四分或三分之一处方PCSK9抑制剂而且其中的百分之六十保持使用，这样治疗群体将达120至160万人。另外再假定680万使用他汀药物但LDL-C在70至100 mg/dL之间患者的十分之一处方PCSK9抑制剂，依然是其中的百分之六十持续使用，即使药价的总折扣超过百分之五十，PCSK9抑制剂市场也会在96亿至150亿美元之间。所以Praluent和Repatha的商业道路虽然曲折，但前途还比较乐观。