电影《我不是药神》结尾处，曹警官接程勇出狱，告诉他，现在印度格列宁已经没有市场了，因为瑞士格列宁已经纳入医保。

       艺术照进现实。2013年，江苏省将格列宁等抗肿瘤治疗药品纳入医保基金支付范围，从而慢粒白血病患者每年的医药费用从7万多元降至不到2万元。

       内行看门道。《我不是药神》中，慢粒白血病救命药格列宁价格高昂，患者无力负担，走极端者甚至将自杀作为最后解决方案。故事发生在2002年，彼时，距离我国城镇职工的基本医疗保险建立近4年，已经覆盖了大多数城镇家庭。电影散场后，笔者陷入深思，在中国，医保覆盖从来都不应该只是广度问题，深度之困更难解。

       实际上，同样的问题也存在于美国。与老牌欧洲国家“强福利”、富裕东南亚国家“大政府”不同，美国医保体系以市场化方式运作，一张“广而浅”的医保大网在各州铺开。大网之下，是数千亿美元的漏网就医账单。本文将首先探讨美国医保覆盖不足的问题，文末会介绍一些创新企业压缩漏网账单的有益尝试。

       美国医保网络已然相当完善

       2010年，美国开始实行“平价医疗法案”（ACA），即所谓的“奥巴马医政”，美国前总统奥巴马履行了竞选时对穷人的承诺。ACA个人强制条款规定，所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要缴纳一笔罚款，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免。从而，3000万尚无医保的美国公民也纳入了医保的覆盖范围。

       实际上，ACA只是对美国医保体系的补充。在美国，大多数人通过工作来参加单位集体医疗保险。在此基础上，美国的医疗保险体系分别专门针对65岁以上老年人、穷人和残疾人、儿童设置了Medicare、Medicaid和CHIP。

       复杂的医疗保险体系基本上覆盖了全美所有人，鲜有漏网之鱼。

       美国人就医负担仍然相当沉重

       然而，一个来自美国破产法庭的数据打破了这种平静美好。每年，全美有近120万个家庭寻求破产保护，其中由于医疗费用导致的破产占申请量的62％。值得注意的是，60%医疗破产申请者拥有私人医疗保险，仅22％申请者未参保。

       在美国，参保者每年需要缴纳数千美元保险费，医疗费用发生时，还需要承担免赔额、共付费、定额费等自付费用。这是医保覆盖不足的一个重要源头。

       以一个50岁美国籍男子为例。假设年收入为46100美元，他每年支付10585美元保险费，占年收入的22.9%。如果发生医疗费用，他还需要承担最高6250美元的自付费，从而医疗负担上升至36.5%。根据ACA，100%-400%联邦贫困线者可以享受税收抵扣和医保补助。

       按照2018年联邦贫困线标准，此人符合条件。即便如此，这名低收入者的医疗负担仍达18.6%。在统计上，“医保覆盖不足”有一些量化标准，个人每年发生自付医疗费用比率超过家庭收入10％是其中一种标准。

       根据全美医疗支出调查（NMES）数据，1996年至2003年期间，在参加集体医疗保险的个人中，保险覆盖不足的比例从14.2％增加到18.2％。另据英联邦基金调查，2010年全美非老年人保险覆盖不足率为32%。

       就收入水平而言，低收入群里保险覆盖不足比例最高，约为33.3％；就健康状况而言，身体欠佳者保险覆盖不足率为32.3％。

       具体而言，39.1％的糖尿病患者、30.9％的高血压患者和29.2％的精神疾病患者没有得到足够的医疗保险覆盖，前述疾病是美国人种最常见的慢性病。

       研究表明，保险覆盖不足给参保人带来的损害不光是财务，还涉及健康，甚至生命。在兰德健康保险的随机实验中，保险覆盖不足导致低收入的患重病参保者死亡风险增加了21％。此外，2007年的一项全美调查现实，29％高免赔额参保者和16％低免赔额参保者因费用而延迟或放弃护理。