前 言

自从1995年卡尔曼(Calman-Heine)的报告中发布了多学科团队在癌症治疗中的重要性之后，很多国家开始纷纷在癌症治疗中引入多学科团队MDT模式。很多的研究也发现MDT对患者的各种益处。20多年下来，目前在很多国家多学科团队(MDTs)已经被认为是癌症治疗的金标准，甚至一些国家立法规定。但是我国因为医疗体制等原因，90%以上的医院没有对癌症患者开展MDT讨论和治疗，也颇有一些所谓的多学科也是打着MDT旗号诓骗患者而已。真正开展的多学科并不多见。

本文讲述了癌症的多学科MDT的历史，MDT的定义，MDT的必要性，MDT对患者的好处，我国MDT的现状，以及患者如何获得MDT多学科会诊意见和治疗。

本文关键信息

癌症多学科MDT的由来主要是因为癌症诊断和治疗的复杂性，以及经济利益巨大，性命攸关，在信息高度不对称的情况下需要用机制约束而不是个人道德来保障癌症患者的利益。

癌症多学科MDT核心是各学科专家独立的发表医疗意见，并提供专业的医疗服务。

很多研究已经证实癌症多学科MDT诊疗能提升患者的生存，获得正确的诊断和治疗，获得遵循指南的最新的治疗，也能改善患者生活质量，降低各项费用。

癌症多学科MDT也能帮助患者和家属避免“医疗彩票”这一类的困境，获得全面的、整合的医疗意见和治疗安排。

即使是在欧美等国家开展MDT也存在着各种障碍。我国因为医疗体制原因，以及医疗资源的不足，导致无法广泛开展多学科MDT。

即便如此，患者和家属应该了解多学科MDT这一概念，尽可能获得不同形式MDT的意见和治疗。

医院提供的医疗服务也是商业的一种，营销手段和其他行业大同小异。肿瘤因为经济利益大，不同医院甚至是同一医院不同科室为了争抢吸引肿瘤患者就医，也把多学科会诊当成了营销的噱头来吸引患者，但目前绝大多数都是打着多学科幌子的西贝货而已。

癌症多学科MDT治疗模式的历史由来

一直以来，癌症治疗的发展和人们对癌症生物特性认识的不断加深息息相关的，和整体医学发展相关，也和癌症的三大主要手段外科手术、放疗、药物治疗各自发展高度相关。

在此前肿瘤外科学进化简史，我们介绍过外科手术是最古老的治疗实体肿瘤的方法，直到今天，对于许多癌症，尤其是早期的局限于某一部位的癌症，外科手术能达到治愈的最好机会。因此到现在外科医生仍然是癌症患者的首诊医生(癌症患者或疑似癌症的患者去医院就诊时见到的第一个临床医生)。

1896年伦琴发现了X射线(放疗的历史、现状和未来：为肿瘤病人谋福利)。在过去的一个多世纪中，放疗随着放射生物学，计算机科学，以及影像技术的发展而逐渐发展起来，成为癌症的三大主要治疗手段之一。放疗过去三十年的发展尤其迅速，特别是质子重离子放疗的发展和立体定向放疗SBRT的发展，成为非常有效的一种局部治疗手段。这一方面促进了癌症患者的生存和生活质量，另一方面也威胁到了外科医生在癌症治疗中的地位。例如随着SBRT在肺癌治疗中的进展，在美国，有可能很快，肺癌患者的首诊医生就是外科医生或者放疗医生，而不仅仅是外科医生了。

第一个有效的抗癌剂(烷化剂氮芥)是在二战临近结束时首先由在化学武器设施工作的科学家发现的。随着药物治疗的发展，这些药物和其他药物对常见的、一向接受外科治疗的实体肿瘤也展现了效果，激素治疗也被证明对一些癌症的治疗产生了明显的疗效。某种程度上，化疗医生也开始威胁到了癌症外科医生的角色，虽然和放疗医生不一样。毕竟放疗和手术都是局部治疗，而药物治疗是全身治疗;放疗医生和外科医生的竞争是直接的。

随着分子生物学的发展，人们逐渐意识到癌症不是局部疾病，而是全身性疾病。与此同时，根据很多临床试验的结果，人们发现几乎对每种癌症，合理、有序的结合多种治疗手段，很多时候能比单一一种手段来治疗癌症更有有效，最佳治疗策略需要不同学科专家的专业知识的良好配合。这种情况下必须出现一种有效、可复制的机制，来制衡不同专业医生的相爱相杀，从而最大化患者的利益。指望单个医生的道德，或少数几个人的影响力来规范癌症的治疗是远远不够的，也是基本上不可能的。

在实践中，MDT的概念由来已久。半个世纪以前，美国肿瘤医生就提出了MDT的临床诊疗模式，但最初开展MDT的目的更多的是为了教学需要，让年轻医生学习不同的专科知识，频率也不是很高，最初的MDT也不是为了提高患者的诊疗质量。后来随着电话、网络等通讯手段的发展，以及对癌症治疗方式和癌症生物学特性了解的加深，MDT开始逐渐用于患者的临床诊疗，同时达到了教学的目的。

在MDT常规用于临床诊疗之前，大家对于癌症治疗中的不规范行为也是睁一只眼闭一只眼。1995年卡尔曼(Calman-Heine Report)的报告中特意强调了多学科团队的重要性，建议在英国医院各癌症单位应该安排来自外科医生之外的肿瘤专科医护人员的意见和服务，有了外科医生之外的专科人员的参与后，并且应该任命一个在癌症治疗领域经验丰富的临床医生来组织和协调该癌症单位内所有的癌症医疗服务。该报告还给出了进一步建议：其他服务，如物理治疗、护理、饮食、言语治疗、咨询和社会服务患者都应该很容易获得。这一报告推动了MDT在肿瘤治疗中的发展，英国卫生部NHS在2000年发布了NHS Cancer Plan，确立了MDT在肿瘤治疗中的重要地位。此后，西方许多国家都开始采用MDT的模式用于癌症的诊疗。

癌症多学科MDT的定义以及医学指南的推荐情况

多学科会诊(MDT)英文字面上的意思是多学科团队协作(Multiple Disciplinary Team)。人们用不同的术语来描述癌症的多学科治疗：MDTs，多学科案例讨论，多学科癌症会议，和肿瘤专家委员会等，这些描述的都是癌症的多学科治疗。核心要素包括来自不同专科的医护人员，他们可以对具体病人的管理作出独特的贡献，并在会议上/讨论上交流这些贡献。MDT这一概念正式推广最早在英国，英国卫生部也曾对多学科MDT给出明确的定义“一群不同医学专业的医护人员，他们在特定的时间聚在一起(无论是空间上在一个地方，或通过视频或电话会议)讨论一个特定病人的情况，对患者的诊断和治疗的决策，每个医护人员都能给出独立的贡献。”

简言之，多学科团队(MDT)是指来自不同专科领域的医护人员，关键在于各自为患者提供独立的医疗意见、以及专业的医疗服务，旨在确保病人得到最佳的治疗和支持。随着对癌症病人MDT管理的不断重视，未来，几乎所有的专科医生更有可能参与多学科癌症治疗。不仅需要外科医生，内科医生，放疗医生参与癌症病人的管理工作，还需要全科医生、病理医生、放射科医生、姑息治疗医生和精神科医生的参与。因此，医学生必须及早熟悉多学科团队的原则和实践。这将促进跨学科的互动，促进有效的团队合作。事实上，一些研究表明，癌症患者也应该参与MDT会议，甚至有医生认为，在某种程度上，没有患者/家属参与的多学科可以认为并不是真正的多学科，顶多算是医生内部的学术交流而已，患者/家属并不清楚为什么达成了最终的诊疗意见，医生在制定方案时也没有考虑患者/家属的倾向性。

之前我们讲过对于癌症的MDT，有些国家甚至立法以保证癌症患者的权益。那么医学指南对此的建议如何呢?我们看看NCCN肺癌指南。

NCCN肺癌指南肺癌手术治疗原则部分，关于MDT的描述：“Thoracic surgeons should actively participate in multidisciplinary discussions and meetings regarding lung cancer patients (eg, multidisciplinary clinic and/or tumor board).”--胸外科医生应积极参与肺癌患者的多学科讨论和会议(例如，多学科诊所讨论和/或肿瘤委员会)

NCCN肺癌指南放射治疗原则部分，关于MDT的描述：“RT has a potential role in all stages of NSCLC, as either definitive or palliative therapy. Radiation oncology input as part of a multidisciplinary evaluation or discussion should be provided for all patients with NSCLC.”--放疗在非小细胞肺癌的各个分期都有潜在的治疗作用，无论是作为根治性治疗还是姑息治疗。放疗医生的意见应作为多学科的一部分，为所有非小细胞肺癌患者提供评估或讨论。

癌症多学科MDT能提升癌症患者生存

说了这么多，多学科MDT对癌症患者生存等各方面到底有什么好处呢?有什么研究证据吗?

MDT治疗使得癌症患者得到了更好的临床结果，已经获得了很多研究证据。已经发现MDT和结直肠癌、头颈部肿瘤、乳腺癌、食管癌和肺癌等的生存率的改善有关。据观察，MDTs导致泌尿系统、胰腺、胃食管、乳腺癌、黑色素瘤、膀胱癌、结肠癌、前列腺癌、头颈部癌和妇科系统癌症在临床诊断和治疗决策方面的变化。证据持续表明，MDT从多个维度对病人进行管理能产生积极的影响。

提升癌症患者的生存

获得正确得诊断和治疗的方案，获得更遵循指南的治疗方案

大幅节省费用，尤其是外地赴北上广就医的患者

省心省力，可以把精力集中在应对癌症上，避免重复就医或在各科室不同意见之间徘徊，有利于争取到治疗的最佳时机

缩短治疗等待的时间，更好的治疗时机，费用(饮食交通住宿误工等，尤其外地)

多项研究已经表明，接受多学科(MDTs)讨论和治疗的癌症患者比未接受MDTs的患者的生存率更高，部分的研究结果如下：

1、Segelman等人曾对1995 - 2004年之间的癌症登记资料进行过回顾性队列研究，研究多学科MDTs对于IV期结直肠癌患者的评估和治疗的影响。结果发现：接受MDTs评估的患者，接受转移性手术的比例比那些没有接受MDT评估的更高(6.9% vs.1.2 %，P<0.001)，评估后接受转移性手术的结直肠癌患者5年生存率为37%，而那些没有接受转移性手术的患者的5年生存率为2%(p<0.001)[1]。

2、Du等人曾对直肠癌患者进行回顾性研究(2001–2005)，比较接受MDT治疗的患者与那些未接受MDT讨论直接接受手术治疗的患者，评估MDT讨论对治疗的选择和治疗结果的影响。结果发现：MDT组患者中，37.1%的患者保肛，而非MDT组只有13.5%患者保肛(P<0.005);MDT组患者的5年生存率为77.2%，非MDT组为69.7%(P = 0.049)[2]。

3、Bydder等人曾对医院肿瘤登记数据库(2006)进行前瞻性研究，比较接受多学科讨论和没有接受多学科的肺癌患者，评估多学科MDTs对不能手术的非小细胞肺癌患者治疗和生存的影响。结果发现经过多学科讨论和未经多学科讨论的非小细胞肺癌患者的1年生存率分别为33%和18%(P=0.0478)[3]。

4、Kesson等人曾进行过乳腺癌患者治疗的回顾性、比较、非随机队列研究(1990–2000)，评估两个相邻地区在引入MDT之前和MDT之后癌症特异性死亡率和全因死亡率。结果发现引入MDT后的5年，接受MDT的地区患者乳腺癌死亡率比未接受MDT的地区低了18%，全因死亡率比未接受MDT的区域低了11% [4]。

5、Stephens等人曾进行过回顾性病例对照研究： MDT治疗的患者 (1998–2003) vs. 胸外科医生独立治疗的患者(1991–1997)，评估食管癌术后患者的结果。结果发现：MDT治疗的患者对比胸外科医生治疗的患者，手术死亡率更低(MDT组5.7% vs.普外医生组26 %，P= 0.0004)，生存率更高(MDT组52% vs胸外科医生组10%，P = 0.0001)[5]。

6、Wang等人曾对国民健康数据库的回顾性纵向队列研究(2004–2008)，对比参加MDT和未参加MDT的患者，评估MDT治疗对口腔癌患者生存的影响。结果发现参加MDT的患者5年生存率更高[6]。

癌症多学科MDT讨论后改变了治疗推荐/决策/实施

多项研究已经表明，接受多学科(MDTs)讨论和治疗的癌症患者，MDT讨论改变了治疗的决策，关于此点的部分研究如下：

1、Kurpad等人曾进行过恶性泌尿系统癌症前瞻性队列研究(2007-2008)，评估多学科对于癌症患者诊断和治疗决策的影响，结果发现MDT讨论后，38%的患者诊断或治疗决策发生了改变[7]。

2、Friedland等人曾回顾医院登记数据库和头颈部肿瘤诊所(1996–2008)的数据，比较多学科治疗和单学科治疗的患者，评估头颈部肿瘤患者的生存以及临床治疗因素。结果发现MDT治疗的患者比单学科治疗的患者生存率更高(HR = 0.69;95%可信区间为0.51–0.88)，接受MDT治疗患者接受同步放化疗比例更高(P = 0.004)[8]。

3、Pawlik等人曾进行过胰腺癌患者的前瞻性队列研究(2006-2007)，对比接受或者不接受MDT评估时，胰腺癌患者的临床方案推荐。结果发现接受MDT讨论后，23.6%的患者先前(未接受MDT讨论时)被推荐的治疗计划被改变，增加了病人参与临床试验的机会[9]。

4、Wheless等人曾进行头颈部肿瘤患者的前瞻性研究(2009 - 2010)，比较良性和恶性肿瘤患者队列，评估多学科讨论对诊断、癌症分期及治疗方案决策的影响。结果发现：MDT讨论后，所有患者中27%的患者在诊断和治疗上有一些变化，65%的恶性肿瘤患者队列增加了一种治疗方式。(p=0.0212)[10]。

5、Levine等人曾对结直肠癌患者(2008～2009)进行前瞻性研究，比较转诊到接受MDT治疗的患者和外院治疗的患者，评估患者获得术前评估的全面性，以及获得多学科治疗的机会。结果发现：MDT组患者接受术前评估比率为85%，对照组接受术前评估比例只有23%(p<0.0001)。MDT组患者接受围手术期治疗的比例为62.5%，对照组接受围手术期治疗的比例为41.5%(p= 0.02);MDT组患者接受新辅助治疗比例为76%，而对照组接受新辅助治疗的只有20%(p<0.0001)[11]。

6、Newman等人曾对2000–2001医疗记录进行回顾性研究，评估多学科MDT对于寻求第二意见的乳腺癌患者的影响。结果发现：MDT讨论后，52%的患者此前的手术治疗建议发生了改变[12]。

7、Korman等人曾对多学科数据和医院登记数据(2006–2011)进行回顾性队列分析，对比在引入MDT治疗之前和引入MDT之后的患者，评估前列腺癌及泌尿生殖系统癌症患者的治疗决策和遵守NCCN指南的影响。结果发现：中等风险的患者，参加MDT的，90%的患者的治疗遵循NCCN指南，但非MDT患者的治疗只有76%遵循NCCN指南(P = 0.01)[13]。

癌症多学科MDT改变了癌症患者的诊断和分期

■多项研究已经表明，接受多学科(MDTs)讨论改变了癌症患者的诊断和分期，所有治疗的决策是基于诊断和分期的，关于此点的部分研究如下：

1、Freeman等人曾进行食管癌患者的回顾性队列研究，对比在引入多学科MDT之前和引入MDT之后的病人(2001- 2007)，评估胸部肿瘤多学科会议对病人治疗和遵循NCCN指南的影响。结果发现：得到完整分期评估的患者比例：引入多学科MDT后为97%，引入多学科MDT前仅为67%(P<0.0001)。治疗前接受多个学科评估的患者比例：引入多学科MDT后为98% vs. 未引入之前72%(P<0.0001)。遵循NCCN治疗指南的患者比例：引入多学科后为98%，未引入多学科前为83%(P<0.0001)。从诊断到治疗的平均时间为：引入多学科MDT后为16天，未引入多学科MDT前为27天(P<0.0001)[14]。

2、Greer等人曾进行妇科肿瘤患者的回顾性研究(2004 - 2006)，评估多学科MDT对患者治疗的影响。结果发现：多学科MDT讨论后27%的患者在诊断上发生了变化，这种前后的差异导致74%的治疗计划发生了改变[15]。

3、Santillan等人曾进行黑色素瘤患者的回顾性队列研究(2006 - 2009)，评估多学科MDT院外转诊来的病人的诊断和分期分析，以及对手术建议的影响。结果发现：在多学科MDT后，3%浸润性黑色素瘤患者和6%的黑色素原位瘤患者解读上有变化，26%患者重新进行了分期(13%分期上升，而13%下降)，12%的患者原发病灶手术切缘发生变化(7%的患者切缘更小;5%的患者切缘更宽)[16]。

4、Davies等人曾进行前瞻性队列研究(1997–2002)，评估多学科MDT对胃-食管癌患者分期的准确性，以及治疗方式的选择。结果发现：MDT团队的分期和评估，比每个未经MDT讨论的T分期和M分期都要准确[17]。

癌症多学科MDT改善了癌症患者的生存质量

■多项研究已经表明，接受多学科(MDTs)改善了癌症患者的生存质量，关于此点的部分研究如下：

1、Du等人曾发起直肠癌患者的回顾性研究(2001–2005)，比较接受MDT治疗的患者与那些未接受MDT直接接受手术治疗的患者，评估MDT讨论对治疗的选择和治疗结果的影响。结果发现：MDT组患者中，37.1%的患者保肛，而非MDT组只有13.5%患者保肛(P<0.005)。MDT组患者的5年生存率为77.2%，非MDT组为69.7%(P = 0.049)。能否保肛对患者生存质量影响还是蛮大的[2]。

2、Boxer等人曾对地区癌症登记处和MDT数据库(2005 - 2008)进行回顾性分析，对比进行过多学科讨论和没有进行过多学科讨论的肺癌患者，讨论MDT模式对治疗，生存和生活质量的影响。结果发现：接受MDT讨论的患者(某些亚组)接受了更好的治疗(放疗、化疗、姑息治疗)[18]。

3、Pituskin等人曾发起转诊接受门诊姑息放疗的骨转移患者的前瞻性研究(2007)，评估系统多学科筛查，以及非医师评估对病人管理建议的影响，结果发现：引入多学科筛查哈和非医师评估后，疼痛，疲劳，抑郁，焦虑，嗜睡症状以及整体健康都得到了改善(4周后报告)[19]。

癌症多学科MDT减少癌症患者等待治疗的时间，降低费用

■多项研究已经表明，接受多学科(MDTs)减少了癌症患者从诊断到治疗的等待时间，关于此点的部分研究如下：

1、Bjegovich-Weidman 等人曾发起肺癌多学科的回顾性和描述性研究，评估MDT对从诊断到治疗的间隔时间的影响，结果发现：从诊断(活检)到治疗的时间，从多学科之前的平均等待24天减少到多学科之后的18天[20]。

2、Gabel等人研究了乳腺癌MDT开展前后，患者满意度。他们发现，因为MDT能帮助患者和家属更好的决策，大大提升了患者和家属的满意度(P < 0.001)。同时，他们也发现，从诊断到开始治疗的时间也大大缩短(开展MDT之前的42.2天 vs. MDT之后的29.6天，P < 0.0008)[21]。

■多项研究已经表明，接受多学科(MDTs)降低了癌症患者的费用，关于此点的部分研究如下。

Fader等人对开展MDT对黑色素瘤费用影响进行了研究。对比了密西根地区各104例局部黑色素瘤患者，分别接受非MDT治疗和MDT治疗。结果发现，在密歇根大学接受黑色素瘤临床多学科治疗的患者，和类似未接受MDT的患者相比，每个患者节省了第三方支付方大约1600美元。这两组患者的手术并发症、住院天数、和长期生存率是相似的。费用差异是由黑色素瘤临床多学科对医疗资源的协调的根本性差异来解释的[22]。

这篇文章是1998年5月发表的，考虑到过往20年的通货膨胀率，医疗费用上涨以及保险公司折扣因素的话，站在今天看1600美元，这个费用差异还是蛮大的。

其实考虑到上述其他因素，MDT对于患者费用的节省是多方面的。例如仅仅是乳腺癌诊断到开始治疗的时间缩短近13天这一项，对于外地赴北上广就医的患者和家庭的费用节省，至少在RMB 3万以上，这包括饮食交通住宿误工等方面。外地的三口之家在上海，每天的吃住行花销1000不算高估，加上1到2个人半个月左右的误工费等其他成本，RMB 3万不算夸张。

这还包括如果没有MDT，患者和家属对于接下来的治疗方案心理没底，可能忐忑不安的在不同医院之间不断奔波，劳心劳力，这中间的各项诊疗成本也绝对不会低。最主要高质量的MDT保证了诊断和治疗的质量，无论是从本次诊疗，还是长期来看，治疗费用也是大大节约或者物有所值的。当然MDT模式对生存的提升对每个患者和家庭来讲，是无价的。

癌症多学科MDT的必要性

癌症多学科MDT的必要性：能帮助患者获得最规范最新的治疗，避免很多问题。

1、确保患者获得最新的治疗

癌症的治疗和管理广泛的引入多学科团队(MDT)，部分原因是癌症的诊断和治疗变得越来越复杂，专科分工越来越细，并且癌症治疗的发展也越来越快。一些癌症，NCCN的指南可能每年都要改版几次，每个专科医生很难全面深入的了解癌症的所有诊断和治疗方式。这些进步增加了个体患者治疗决策的复杂性，并加强了以多学科团队方式进行决策的必要性。

2、避免“医疗彩票”的问题，规范患者接受规范化诊断和治疗，避免接受不恰当、不规范的治疗，避免过度治疗等问题。

癌症多学科MDT的目标是不同学科的医生就一个患者的诊断和治疗达成一致的决定，这能克服一些医生的潜在治疗偏倚的问题，这种治疗偏倚就是欧美人所说的“医疗彩票”[Medical Lottery]问题，即你落在哪个医生手里接受什么治疗全看你的运气。每次花几块钱买彩票，99.9%的概率是打水漂的，当然打水漂了我们也觉得无所谓，毕竟也就几块钱而已，而且一开始就知道中的概率很小。但是医疗上，谁愿意面对“医疗彩票”这一局面呢?每个人的生命只有一次，而且癌症所有的治疗都不可逆，一次“医疗彩票”就能让患者和家属付出惨痛的代价。

在中国肿瘤医疗界流传着这样一种说法：由于癌症患者数量的急剧上升、患者和家属强烈的求生欲望、高昂的癌症诊断和治疗费用、以及患者和家属对癌症这一极为复杂的疾病诊断和治疗的无知，这些综合因素导致癌症患者成了目前医院竞相争夺的“唐僧肉”。甚至有“要想富，治瘤子(肿瘤)”的说法，不要说不同医院之间争夺癌症患者，甚至很多医院内部各科室之间争夺癌症病人也很激烈。SFHZ 尚方慧诊：如何评价女子被误诊为癌症10年：肺部严重受损 康复治疗或伴随余生?这里就有同一医院争抢患者的典型案例。其根源是由我国医疗体系决定的。我国优质医疗资源都集中在公立医院，但国家对公立医院的补贴，可能都不够医院支付水电费的，哪来的钱支付医护人员的工资(哪怕是明面上不太高的工资)，也更没钱采购各种医疗设备。因此，我国从医生个体到每个科室到每个医院都是要自负盈亏的。

各个医院，甚至同一个医院不同科室不同医生想各种办法吸引患者的目的，就是通过诊断和治疗更多患者的增加来医生个人/科室/医院的收入，毕竟仓廪实才能知礼节啊，天使也要吃饱饭。

上述这种种流传的说法虽然略显夸张，对癌症患者不规范治疗现象在我国各地医院的确普遍存在的。只不过大多数患者/家属并不知道自己接受了不规范治疗了，即使知道了也就只有这句话“反正都这样了”，和癌症的抗争已经耗尽了他们的心力，无力再去追责。

3、接受MDT的诊断和治疗 vs. 不接受MDT的诊断和治疗

接受MDT诊断和治疗的患者，得到的是规范化的、最新的、整合的治疗方案。而在没有MDT讨论和诊疗的情况下，医生在诊断和治疗的不同阶段，将患者转诊/介绍到另一个不同专业的医生那里(如外科医生转病人给化疗科医生)。

这种情况下，即使第一步接受的是规范化的治疗，例如早期癌症接受了手术治疗，也不能保证下一步接受的是规范化的治疗。

(上图并不是很准确的图示，只是给大家一个大概展示吧)

4、MDT提供的是一个整合的治疗方案，患者和家属心理比较有数，对于什么时候该接受什么治疗、做什么样的经济上的准备、工作上的安排、家人的陪护，甚至选择治疗地点，都能提前安排好。但在缺乏MDT的情况下，并没有一个整合的方法，对于癌症患者和家属来讲，这种经历既让人觉得不知所措，又让人觉得混乱不堪，身心疲惫。

“要不要放疗?

乳腺癌初期切除乳房了，检查两个瘤都是恶性，化疗八周期，并且在打赫赛汀，就在第八个周期结束时，医生居然说建议放疗，请问要放疗吗?”

这就是知乎上一个真实的例子，化疗八周期，按一周期3周来算，这可是6个月的时间啊。这6个月甚至更长的时间里，医生从来都不提放疗的事情，化疗要结束了突然提放疗的事情。估计是外科医生做的化疗，或外科转诊到化疗医生那里做的化疗，估计他们怕一开始讲放疗的事情，患者就会到放疗医生那里门诊咨询，放疗医生可能会建议在放疗科化疗，这样放疗和化疗配合的时机安排都是最好的。但这样的话就相当于是放疗医生截胡了，药物(化疗药物以及辅助用药)回扣外科医生/内科医生就没有了啊，但既然外科医生在上游，就发挥上游的优势呗，打死了也不说，等你化疗完了再说。至于患者和家属咋听到这一消息的各种惶恐和手足无措医生是压根不管的：是不是现在癌症转移了才需要增加放疗?还是一开始就需要放疗?是不是有其他问题?至于有些医院放疗可能需要等几周或者患者和家属再要进一步安排陪护、请假、准备费用等的事情，也完全不在这些医生考虑之列：我告诉你还需要放疗，已经很对得起你了。

为什么不转诊到放疗医生哪里化疗呢?如果是放化疗科室(放疗化疗都在同一个科室)，那是没问题的，但很多医院放疗科室和化疗科室(肿瘤内科或呼吸内科等)是分开的，化疗科机会没有自己独立的首诊患者来源，于是很愿意和外科搞好关系大家利益共享的。

多学科MDT帮助患者获得全面的诊断和治疗安排。就像打仗之前的全面评估和安排一样。首先是多个专业人员(多学科医生)要进行全面整体的判断和评估，当前的冲突的性质和范围如何?是个体犯罪行为/恐怖分子/还是他国正规军?这可能会演变成地区性战争或世界大战吗?如果要打仗，我们应该先打哪里，再打哪里，什么时候出击?不同战场主要派什么兵种出击，其他兵种如何配合?另外兵马未动粮草先行，不同阶段费用花销多少?等等问题。都要一一评估，然后大家评定，并由专业的兵种实施每一个环节。只有这样，才有可能打胜仗，否则一败涂地，不知道死多少人。癌症治疗也是如此，对于患者和家庭来讲，其诊断和治疗决策的复杂度、困难度，以及面临的这种生死攸关，不亚于一场发生在患者身上的战争。

开展多学科MDT都有哪些障碍?我国癌症多学科MDT现状如何?

■开展多学科团队MDT的障碍

虽然众所周知，癌症患者的多学科团队管理通常能改善癌症患者的诊断和治疗，提升患者的生存率和生活质量，但多学科MDT的开展存在着一些障碍，阻碍了这些患者益处的充分实现。这些障碍包括设施不足、医疗资源不足、时间上的限制和不同专业的医生关系不好等等。此外，一些研究表明，在某些情况下，在MDT会议做出的决定也得不到执行。根据Blazeby及其同事的报告，在他们的研究中，273个MDT决定中，有41个没有得到实施。在基层医院和小医院实施MDT也可能是特别具有挑战性的，因为这些医院可能没有所需要的所有MDT专家。这些现实的问题，即使是在MDT开展的较为普及，医疗资源均质化程度比较高的美国和欧洲等国家，也是普遍存在的。

■我国MDT的现状：无法大面积推广和普及，部分开展的MDT也不正规

1、癌症的多学科MDT在国内没能得到推广，首先还是因为医疗体制的局限，很多综合医院话语权很大的外科不愿意开展。在现行的医疗体制下，国内的公立医院都是科室自负盈亏，收治病人的数量和治疗的利润直接影响到了各科室的营收，而每个医生收治的患者数量和质量(治疗的利润)也直接决定了该医生的工资和其他收入，自负盈亏也自然造成了每个医生、每个科室管理上的独立性。

而多学科MDT模式强调的恰恰是科室间的合作，它需要调用各个科室的精英，来共同诊断、治疗和支持患者。MDT强调的是患者的利益出发，而不是从个体科室或个体医生的利益出发。这不但挑战了现有的管理制度，让各个科室间出现争锋相对的利益纷争，也有悖于每个医生的个体利益-—这是国内绝大多数医院都无法承受的现实问题。

而我国初诊的晚期癌症患者很多，超过一半以上，MDT之后很多患者是不需要在外科医生这里接受任何治疗的。这绝对不是话语权很强的外科医生愿意做的，再加上并没有像其他国家那样政府立法，也没有商业保险也调研治疗是否符合规范化要求。在利益不能平衡的情况下，在话语权很强的外科医生不愿意的情况下，是很难大规模开展MDT的。

2、MDT在国内没能得到推广，其次还是因为医疗资源的不足。

“我们医院胸部疑难疾病的MDT门诊也已经开诊了近2年，但是病人不多，在病人不多的情况下就面临一个性价比问题，各个专家平时都很忙，为了这个MDT还要特别留出时间，像XX医院每次有7-8个病人还好，如果其他医院一次只看一个病人，实际上对医院来讲，人力资源的利用是不高的。”

——在某医疗论坛上，一位医生如此留言。

多学科讨论MDT不是几个医生坐在一起就是MDT了，这不是打麻将或打扑克找朋友，人凑齐了就算MDT了。基层医院或小医院根本不具备开展MDT所需要的多学科人才。这注定MDT在我国只有可能在能提供肿瘤患者所有相关诊断的治疗的大型三甲医院开展。

MDT需要一个成熟的领导来营造民主的气氛，允许开放性和建设性的讨论。为了解决MDT的一些障碍，例如会议的时间限制，MDT会议应适当融入专家的工作计划并给予相等的权重，就像病房查房或手术室环节。应在随后的多学科小组会议上定期审查病人的进展情况，以确保先前作出的决定得到适当实施。在一个团队中，各成员在努力达成关于复杂情况的决定时，争论是不可避免的，因此这不仅需要采取各种不同的方法来处理这些问题。也需要这些专业人才在学历、临床水平、资历和职称等方面不能有太大的差距，否则是没法开展MDT的。这也是为什么在我国只有少数几个顶级专科肿瘤医院在开展的正规MDT的原因：MDT需要融入到整个医院的日常流程的方方面面中，从诊断到治疗方案的讨论及达成一致，从方案达成到治疗实施，从治疗到随访等，并且需要有足够强的各学科专家进行对等的沟通。你总不可能让一个住任医生和一个主治医生或进修医生来进行MDT讨论吧。

像复旦大学附属肿瘤医院的多学科MDT每周都是固定时间开展的，已经成为很多疾病的诊疗常规。但即使这样，因为各种原因(主要是资深医生各自的日程难以协调)，大多数MDT讨论也流于形式，开展的MDT也更多是医生内部的学术交流。至于其他综合医院的癌症MDT噱头性质就更明显了。上海某部队医院的某外科对外推出了结直肠癌患者多学科会诊宣传，但该院连放疗科室都没有，每次碰到被这个噱头吸引过来的患者，就从外院随便借调一个放疗医生打发患者。这当然不算真正的多学科。而且，医院开展多学科是为了治疗，患者真需要的放疗的话，这个医院怎么办?知道这些信息当然是因为有不止一例相关患者咨询了我们。这个医院的做法是让患者回当地(二三线城市)医院放疗，因为这样被当地医院外科截胡的概率相对小，如果让患者去复旦大学附属肿瘤医院这类医院放疗的话，大概率事件是该患者在新辅助放化疗后，就留在肿瘤医院手术了，根本轮不到该部队医院手术。

一些专科肿瘤的多学科会诊也是噱头。比如某专科肿瘤医院胰腺外科开展的所谓多学科，只有外科医生和内科医生(提供化疗等药物治疗)参加，根本没有放疗医生参与，而且这些内科医生从行政管理上也是隶属于该胰腺外科的，并非来自独立的肿瘤内科，这种情况算是真正的多学科吗?

3、国内MDT另一乱象：搞个噱头诓骗患者，几个医生凑在一起就宣称是多学科。

国内一些综合医院的医生，看到了MDT这个噱头的好处，为了吸引患者，也开始挂出各种多学科MDT的旗号。

曾有个40岁结直肠肝转移的患者咨询我们。经过我们协调后，复旦大学附属肿瘤医院医生给出的意见是：患者比较年轻，要尽一切可能争取延长生存时间，体力也能耐受，因此给出的方案是大肠外科和肝外科的外科医生同时进行手术，将肝脏和大肠部位的病灶一并切除(部分结直肠癌肝转移患者可以接受根治性手术，是极其少有的可以接受根治手术的晚期癌症)。但是患者家属看到某综合医院“结直肠肝转移多学科综合门诊”后被吸引：这不是为我们量身定制的吗?去咨询后却不知道该如何抉择了，因为主持该多学科门诊的普外科医生建议化疗，化疗后再根据情况切除大肠部位病灶。

家属非常踌躇，咨询我们：为什么给的意见差别这么大?其实主要是该综合医院普外科医生能力所限而已：

无论是先化疗再根据情况手术，还是肝外科和大肠外科一起手术，如果不考虑患者年龄因素，只考虑疾病本身，两种方案都有其合理的地方;

但专科肿瘤医院医生对癌症患者需求比较了解：对年轻的(40岁)患者，应该尽一切可能搏其长期生存的机会，患者较为年轻，手术完全是可以耐受的，肝上病灶不大，像切豆腐一样把浅表的肝部病灶切除即可，至少保留了2/3的肝，不影响肝脏的再生，患者手术根治后长期生存机会是很大的。如果先化疗，因为肝上病灶较小，化疗后肝上病灶可能会缩小(到影像检查诊断不出来)但是不会完全消失，这种情况下肝脏病灶无法再进行进一步治疗，复发的几率很大。如果患者年纪60、70岁，那么先化疗再根据情况看手术情况可能是一个较为合理的选择，因为患者不一定能耐受这么大型的手术。

这个患者如果手术，需要肝外科医生和大肠外科医生相互配合，一起实施这台手术。专科肿瘤医院可以做到，因为这种患者的MDT讨论和手术配合已经是常规开展了。但是综合医院这个普外科医生，显然搞不定他们医院极为强势的肝外科，自然就无法实施两个外科科室的联合手术。那么他当然就采用非常保守的、他能够实施的方案。

上述这个例子算是多学科MDT吗?显然不是，因为无论是从病情讨论上，还是治疗实施上，都只是一个噱头，根本没有多学科医生独立贡献的意见，也无法获得多学科医生的支持来实施治疗。

这是某国内乳腺癌放疗大咖的朋友圈感言，这种级别的学术论坛上都没有邀请放疗医生参加，还指望日常会开展真正的MDT?

T4N0M0的乳腺癌患者是IIIB期，放疗是III期乳腺癌患者非常重要的一种治疗手段，但是乳腺癌高峰论坛对IIIB期乳腺癌患者的学术会议上都看不到放疗医生，听不到他们的意见，那么日常怎么保证一些所谓的MDT能有他们的意见呢?

癌症患者如何获得多学科MDT会诊和治疗

■通过我们的服务，联系专家开展多学科MDT会诊：患者和/或家属参与的多学科。我们协调提供的癌症多学科MDT特点如下：

国内癌症诊疗领域一流专家：来自复旦大学附属肿瘤医院及上海大型三甲医院，副主任医师或主任医师

根据患者的病情和需求推荐癌症的影像诊断、病理诊断、外科手术、放疗、化疗、介入等诊断和治疗领域的专家。

每次多学科会诊在半小时或以上，多学科专家共同为患者制定个体化治疗方案。

患者和/或家属参与多学科会议，和专家进行充分沟通，尽可能解决各方面的疑问。

多学科MDT会诊前、中、后获得尚方慧诊提供的全程支持服务：会诊前的病情沟通和小结，专家推荐，MDT会诊会议协调安排，会诊后诊断和治疗的跟进等。

■自行获得专科肿瘤医院该疾病的真正的多学科MDT会诊：患者和家属无法参与。国内少数医院是开展一些癌症的多学科MDT的，特点如下：

医院会以诊疗意见的形式给出多学科会诊的意见。

患者需不需要进行MDT会诊，由首诊医生决定，病人几乎没有途径要求进行MDT会诊。

患者和家属不能参与，缺乏互动，不知道到底哪些学科的医生都参与了讨论，是否是真正的多学科会诊。这是患者和家属要留心的地方。

■通过在不同科室或不同医院，通过收集不同科室医生的意见，获得多学科意见。

此外，还有一种方式，就是通过在不同医院不同科室之间，咨询不同专科医生的意见。这不算严格意义上的多学科MDT，但是算是贯彻了一些原则，实现了一些目标：即消除不同医生的意见偏倚，避免医疗彩票等困境。但是这种方式的困难可能在于，获得不同意见之后，患者和家属不知道该如何诠释或整合不同的意见。

展 望

多学科团队会议(MDTS)形式在国外许多医院对癌症患者的治疗和护理中，已经作为一种制度化的沟通日常活动的一部分。在这些MDT治疗的组织的程度和沟通类型的程度直接影响提供给病人的治疗和护理的质量。毫无疑问，在许多医院建立的MDT已导致了更好的患者治疗和患者生活质量的提高。

从多学科讨论中得出的结论比所有个人意见的总和都要更准确、更有效。而且，即使在某些情况下个人的意见是准确的，MDT会议提供关于此类决策的精确保证。换句话说，MDT为病人提供了重要的第二意见来源。此外，通过会议的积极讨论和回顾性病例分析，专家们获得了如何结合不同治疗以优化患者预后的宝贵经验。多学科团队管理确保病人治疗的标准是一致的，在许多医院这在引入MDT之前是一个非常大的问题。MDT会议也为医学生和低年资医生教学提供了宝贵的经验，也提高了不同专家之间的沟通。

因为我国医疗体制的限制，多学科MDT这一有利于患者的方式无法在国内广泛开展。即便如此，患者和家属应该了解多学科MDT这个概念，并在自己的日常就医中，根据经济能力、病情等不同，或多或少获得不同形式的多学科意见，最大化患者生存和获益。

因为不同癌症诊疗方式存在这差异，多学科MDT团队的组成也有所不同，后续我们会发出不同癌症类型的MDT团队组成，以及通过我们获得多学科会诊患者的示例。