昨天FDA批准了罗氏的PD-L1抗体Tecentriq（通用名atezolizumab）用于所有化疗、靶向疗法失败的二线肺癌治疗，并不受PD-L1水平限制。这个决定是根据一个叫做POLAR的二期临床和一个叫做OAK的三期临床结果，Tecentriq比标准化疗延长4.2个月OS。今天NCCN也公布了肺癌新指南，Keytruda被推荐用于NSCLC一线治疗，而Opdivo和Tecentriq分别被拒绝推荐用于NSCLC一线和二线治疗。

       Tecentriq已经被批准用于膀胱癌，但肺癌是最大的肿瘤市场。现在已有两个PD-1抗体Opdivo和Keytruda批准用于二线肺癌，但Keytruda只能用于PD-L1阳性患者。Tecentriq的批准标签没有要求PD-L1水平，这是一个关键的竞争优势。但是三个PD-1药物中只有Keytruda被推荐用于一线治疗。Opdivo因为Checkmate026的失败估计不大可能以单方进入一线，Tecentriq申请进入NCCN指南时可能尚无OAK数据，估计下一次更新应该进入二线治疗指南。

       Keytruda因为NCCN推荐可能在FDA批准之前就会被标签外使用用于一线。NCCN这类指南很有影响，当年强生的丙肝药物Olysio因为被美国肝病协会推荐与Sovaldi联用，虽然不在FDA标签内仍然创造第一年上市销售20亿美元的奇迹，而更早上市的两个同类药物当时已经未老先衰。Keytruda率先进入一线也可能增加其二线使用的吸收。但是患者需要测量PD-L1水平是个障碍，因为这三个药伴随测量方法都不一样，所以除非医生已经决定使用哪个药物否则难以决定用哪种方法测PD-L1。

       罗氏是上一波肿瘤重磅药物的主要开发者，而现在这些药物都已专利逐渐到期，美国也开始批准生物类似药上市，所以罗氏面临巨大的专利悬崖威胁。Tecentriq无疑是其最重要的增长产品之一，进入肺癌二线虽然重要但不足以填补老一代重磅药物退休的损失。Tecentriq以后的开发至关重要，如Checkmate026显示，一个失误即可带来数百亿美元的损失。肿瘤治疗依靠组合疗法，谁能找到PD-1的最佳组合伙伴将成为这个近千亿市场的领导者。

       现在PD-1药物在肺癌治疗形成三足鼎立之势，AZ的PD-L1抗体也可能不久就上市。这对患者和支付体系都是好事，但厂家显然需要承受更大压力。虽然三个药物的定价相似，但可能会被迫给予保险公司更大折扣。丙肝药物Sovaldi在同类药物Viekira Pak上市后立即给出30%折扣。免疫疗法虽然给先驱厂家挣了不少钱但也在以惊人速度烧很多其它厂家的钱，现在无数的PD-1 me-too药物和大量免疫激活剂能以多大代价改变多少标准疗法尚未可知。10年以后我们会发现PD-1的发现对多数厂家是个curse，而非blessing。当然对于患者来说，PD-1药物的上市是一个颠覆性进展。