3月28日，国家药品监督管理局（NMPA）批准默沙东的PD-1单抗Keytruda（帕博利珠单抗注射液），联合培美曲塞、顺铂一线治疗EGFR和ALK阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC），且不需要考虑患者组织样本的PD-L1表达状态。此次获批使得Keytruda成为首个在中国拥有两个适应证的PD-1药物。

       获批试验

       此次获批主要是基于KEYNOTE-189试验，这是一项III期临床试验，共入组616例患者，经病理确认，均为EGFR或ALK阴性的晚期非鳞非小细胞肺癌患者。按2:1的比例随机分为两组，分别为Keytruda+化疗组（培美曲塞+顺铂/卡铂，n=410）和安慰剂+化疗组（培美曲塞+顺铂/卡铂，n=206人）。

       截止2017年11月8日，中位随访10.5个月后，K药+化疗组的中位总生存期尚未达到，化疗组的中位总生存期为11.3个月。与安慰剂+化疗组相比，总生存率提高了，死亡风险降低51%（HR =0.49，95% CI 0.38-0.64; P <.00001）（如下图所示）。

       总生存期数据

       无进展生存期：K药+化疗组的无进展生存期为8.8个月，化疗组仅为4.9个月，K药+化疗组得到显著提高。且疾病进展和死亡风险降低了48%（HR=0.52，95%CI 0.43~0.64; P <.001）（如下图所示）。

       无进展生存期数据

       无论PD-L1表达高低，K药+化疗组总生存期呈现一致性获益的趋势。从下图可以看出，无论PD-L1有无表达，K药联合化疗组的总生存期都要优于化疗。PD-L1高表达组优势最为明显（如下图A/B/C所示）。

       不同TPS表达亚组总生存期结果对比

       此次K药+化疗一线联合治疗方案的获批意味着无EGFR、ALK等驱动基因突变的所有晚期非鳞状NSCLC患者一旦被确诊，都可以考虑使用K药+化疗联合方案治疗。这有望显著提升这些晚期肺癌患者的总生存期和无进展生存期获益。那么对于鳞癌患者呢？

       肺癌大致可以分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC约占80%~85%。根据WHO的分类，NSCLC还可以继续细分，主要包括鳞癌（40%~50%）、腺癌（20%~30%）、大细胞癌及其他类型（10%~20%）。

       鳞癌患者也能从免疫+化疗中获益

       事实上，美国FDA已经于2018年10月31日正式批准K药联合标准化疗 (卡铂和紫杉醇或卡铂和白蛋白紫杉醇)一线治疗鳞状NSCLC的适应证。非鳞癌和鳞癌在联合化疗的时候之所以要分开做临床试验，是因为它们用的化疗药不同。非鳞癌的主要标准化疗是培美曲塞和铂类联合方案，而鳞癌的主要标准化疗方案是紫杉醇或白蛋白紫杉醇联合铂类。

       KEYNOTE-407是一项K药联合卡铂和白蛋白紫杉醇/紫杉醇对比卡铂和白蛋白紫杉醇/紫杉醇在鳞状NSCLC中的III期研究，主要研究终点为无进展生存期和总生存期。

       研究结果表明，与单纯化疗相比，K药联合化疗可使转移性鳞状NSCLC患者死亡风险降低36％。联合治疗组中位OS为15.9个月（95％CI，13.2-无法评估），单独化疗组为11.3个月（95％CI，9.5-14.8）（HR，0.64; 95％CI，0.49-0.85; P = .0017）。并且OS获益与PD-L1的表达水平、紫杉烷的选择、年龄、性别和ECOG表现状态无关。

       我国 NMPA 评审中心已于2018年10月22日受理了K药联合标准化疗一线治疗鳞状NSCLC。相信基于III期KEYNOTE-407研究结果，鳞状NSCLC也有望于今年在国内获批。

       另外需要说明的是，此次获批的Keytruda+化疗方案中所涉及的化疗药物已全部被纳入医保报销范畴，如果免疫治疗也能够被纳入今年更新的国家医保报销目录的话，这无疑将使国内更多的晚期NSCLC患者从该方案中获益。我们期待默沙东公司再接再厉，给广大病友带来更多福音！

       参考来源：

       1.Pembrolizumab plusChemotherapy in Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2018;378:2078-2092

       2.Paz-Ares LG, Luft A, Tafreshi A, et al. Phase 3 study of carboplatin-paclitaxel/nab-paclitaxel (Chemo) with or without pembrolizumab (Pembro) for patients (Pts) with metastatic squamous (Sq) non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol. 2018;36 (suppl; abstr 105).

       笔者简介：叶枫红，互联网医疗公司肿瘤频道医学编辑，对肺癌、乳腺癌的发病机制、临床治疗有深入研究，同时对肿瘤营养支持兴趣浓厚，曾从事抗肿瘤药物的设计、合成工作，对计算机辅助药物设计有所涉猎。现致力于为广大读者介绍有用的肿瘤治疗方案、推送最前沿的治疗手段、分享有效的防癌抗癌食物，让更多人远离癌痛，拥抱健康。

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