随着PD-1令人惊艳的临床数据越来越多，不少肺癌患者将最后的希望给予这款已经加速在国内获批上市的"抗癌神药"上。事实上，一直以来，学术界都有专家在倡导：PD-1抗体等免疫治疗，应该尽早使用。

       比如目前已有越来越多的研究支持将PD-1抗体用于早期患者术前的新辅助治疗上，不过也有另一种声音：手术后用PD-1来辅助治疗，达到巩固效果。那么PD-1应该用在手术前还是手术后，疗效到底有没有差异呢？近期发表在著名期刊《自然·医学》上的研究给出了初步答案。

       我们先来了解两个概念。

       在手术切除肿瘤之前，有的医生会根据患者的情况进行一些术前辅助治疗，比如化疗或者放疗，目的是希望可以减小肿瘤负荷，保证手术顺利进行；也希望可以减少手术之后复发的概率。这些手术之前进行的化疗或者放疗我们称之为新辅助治疗。

       在手术切除肿瘤之后大家也会担心它卷土重来，为了消灭体内残余的癌细胞，降低肿瘤复发或向其他部位播散的可能性。所以手术之后有的医生会建议患者进行一些辅助治疗，比如短期的全身化疗。这种手术之后给予的治疗手段称之为辅助治疗。

       OpACIN研究--恶性黑色素瘤，术前用PD1（nivolumab）联合伊匹木单抗（ipilimumab），大大提高生存期

       OpACIN研究是一项随机Ib期试验，旨在评估在III期恶性黑色素瘤患者中PD1联合ipilimumab用于新辅助治疗或辅助治疗的疗效比较。

       在2015年8月至2016年10月间，共有20例高风险性IIIB/IIIC期黑色素瘤患者入组。按1：1的比例随机分为两组，每组患者均接受3mg/kg的伊匹木单抗和1mg/kg的PD1，每3周一个疗程。新辅助治疗组：术前2个疗程的双免疫治疗，术后第12周开始再用2个疗程的巩固治疗；辅助治疗组：先手术，术后第6周开始接受4个疗程的双免疫治疗。

       结果

       经过31.6个月的中位随访发现，新辅助治疗组的患者均如期接受了手术，没有发现之前研究者所担心的手术延期或增加手术并发症的危险。10例患者中有9例可评估疗效，其中7例患者获得了病理学缓解，当中的3例患者达到完全缓解（手术标本中未发现有活性的癌细胞），3例接近完全缓解（手术标本中活性肿瘤细胞≤10%），1例达到部分缓解（手术标本中活性肿瘤细胞≤50%）。

       在数据截止时，新辅助治疗组中有两例无应答患者复发，辅助治疗组中有4例患者复发。新辅助治疗组仅有1例患者死亡，辅助治疗组有3例患者死亡。在新辅助治疗组，30个月的无复发生存率（RFS）为80%，总生存率为90%；在辅助治疗组，30个月的无复发生存率为60%，总生存率为67%。从下图的生存曲线上看，新辅助治疗组占据优势。

       总之，此次试验结果表明把PD-1双免疫方案用于术前新辅助治疗取得了令人鼓舞的结果，推测其中的原因可能在于手术前通过免疫疗法激活的T细胞可以在患者手术后在整个身体内截留逃亡的肿瘤细胞，并防止癌症复发，这可能是一个改变"游戏规则"的治疗策略。不过由于样本量较小，该临床结果仍需进一步大规模验证。

       我们对PD-1的临床认知，或许还有很长的路要走……

       参考来源：

       1. http://www.ascopost.com/News/59596

       2. Neoadjuvant versus adjuvant ipilimumab plus nivolumabin macroscopic stage III melanoma. https://doi.org/10.1038/s41591-018-0198-0

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